ביום שלישי השבוע, ברגע נורא אחד, נמחקה משפחת עטר מהישוב פסגות. האבא, יריב, בן 45, האמא, שושי, בת 47, יעקב ישראל בן 12, עטרת בת 11, איילה בת 9, מוריה בת 7, ידיד בן 5 ואביגיל – רק בת 3.
ג'יפ טויוטה לנד קרוזר, נהוג בידי נהג שחשוד בגרימת התאונה, חסם – כך לפי הדיווחים – את נתיב הנסיעה של מכונית הרנו לוגאן שבה נסעה המשפחה, התנגש בה חזיתית, וגרם להתלקחותה המידית ולמוות נוראי של שמונה בני אדם.

כשעה קלה לאחר התאונה, עם המכונית המפויחת ברקע ובטרם שאנשי זק"א החלו במלאכה הקשה של פינוי שרידי הנספים, התראיין נציג משטרה לערוצי הטלוויזיה והכריז על אשמת נהג הלנד קרוזר ועל כתב אישום שצפוי להיות מוגש כנגדו. בתמונות ובקטעי וידאו שצולמו בזירת ההתרחשות, על רקע הנוף המרהיב של ים המוות, נראה כביש ישר וסלול היטב עם שדה ראיה פתוח וגדרות הפרדה חדישות משני צדדיו. בולט במיוחד הקונטרסט הרע בין שרידיה העלובים של מכונית הנוסעים לבין הג'יפ הגדול והמעוך קמעה שניצב על גלגליו לצד הדרך.

מאז, ועד לרגע זה, כל מה שאתם, כמו כלל הציבור, יודעים על התאונה הודלף לתקשורת מחקירת המשטרה ומן הדיון הסגור בהארכת המעצר של הנהג החשוד. אנשי עמותת 'אור ירוק' ציינו אמנם את העובדה שבכביש 90 אין בין הנתיבים גדר הפרדה שנועדה למנוע תאונות חזיתיות קטלניות, אבל בתגובה הרשמית של משרד התחבורה נכתב: "המשרד רואה בחומרה את העובדה שגורמים שונים מנצלים את האסון הכבד כדי להעליל עלילות פוליטיות ולהאשים את הממשלה בהאשמות חסרות כל בסיס. לפי נתוני חברת נתיבי ישראל קטע הכביש שבו מדובר הוא ישר ומטופל ועם שוליים רחבים ומן הראוי להמתין לתוצאות חקירת המשטרה כדי לדעת מה היו הסיבות לתאונה".

האמנם? האם באמת יש טעם להמתין לתוצאות חקירת המשטרה? האם הן לא ברורות מראש מדבריו של נציג המשטרה שהתראיין במקום התאונה? האם מי מאיתנו זוכר אי פעם חקירת תאונת דרכים שתוצאותיה היו שונות מאשר "אשמת הנהג"? האם רק הנהג אשם, ולאף אחד אחר אין כל אחריות לנסיבות התאונה או לתוצאותיה?

בעיניי רוב הציבור, ולמרבה הצער גם בעיניי רבים מבין מי שעוסקים בבטיחות בדרכים בתפקידים שונים, "עובדות" התאונה הזאת ברורות, ו"התיק סגור": נהג אחד, שביצע עבירת תנועה או סדרת עבירות, רצח משפחה שלמה על לא עוול בכפה. כך, בסבירות רבה מאד, תיזכר לעד התאונה המחרידה, והמיותרת לחלוטין, שבה קיפחו את חייהם בני משפחת עטר. אלא שיש רק בעיה אחת: מסקנה כזאת כבר הרגה עד היום אלפי אזרחים בישראל, והיא עלולה להרוג גם אתכם או את היקרים לכם.

מה אתם באמת יודעים על תאונות דרכים?

כאשר בוחנים לעומק את התמונות של זירת התאונה נראים בהן שרידי כלי הרכב, כוחות החילוץ וההצלה, חוקרי המשטרה וצוותי התקשורת. רק דבר אחד לא נראה בשטח – לא שם, ולא באף תאונה אחרת שהתרחשה אי פעם במדינת ישראל. באף תמונה לא נראה צוות חקירה לעומק של תאונות דרכים.

בזירה של תאונה דומה, לו הייתה מתרחשת בארצות הברית, בשבדיה, פינלנד, נורבגיה, הולנד או צרפת, אפשר היה למצוא גם צוות של גוף חקירה לעומק של תאונות. גוף כזה חוקר תאונות מתוך מטרה אחת בלבד: להבין את מכלול הנסיבות והגורמים שקשורים בה, ולגבש מסקנות והמלצות אשר יסייעו למנוע תאונות דומות בעתיד. חוקרי העומק עובדים באופן עצמאי ומנותק מחוקרי המשטרה, ובשונה מהם כל המידע שנאסף ומנותח על-ידם לא יכול לשמש כדי להרשיע או לזכות אף אחד מן המעורבים בתאונה, או להשפיע על תהליך משפטי פלילי או אזרחי. לכך יש משמעות עצומה: חוקרי העומק יכולים להבין את כלל הסיבות שקשורות בתאונה, ובכל חקירה שלהם מסתבר שלו היה משתנה נתון אחד בלבד, קטן ככל שיהיה, התאונה יכולה הייתה להימנע או שתוצאותיה היו שונות לחלוטין.

הדוגמא הזועקת לשמים בתאונה שבה נספו בני משפחת עטר היא הפער האדיר בין מצבה של המשפחה שנסעה בלנד-קרוזר לבין גורלם הנורא של השמונה. בעת התאונה נחלקה אנרגיית הפגיעה שווה בשווה בין שני כלי הרכב, אבל במכונית אחת נהרגו שמונה ובמכונית האחרת נפצעו שלושת יושבי הרכב פציעות קלות עד בינוניות בלבד. כיצד זה ייתכן?

מדוע גרמה התאונה להצתה מהירה כל כך של מכונית הנוסעים? מדוע, בשנת 2018, מכונית בכלל מתלקחת בעת תאונה? מדוע נגרמה התאונה מלכתחילה? מה גרם לנהג הטויוטה לסטות מנתיבו? האם אפשר היה למנוע את התאונה הנוראה? האם תאונה דומה עלולה להתרחש עוד היום באותו המקום או במקום אחר? האם מכונית דומה תתלקח גם היא בעת תאונה? האם מכונית כזאת עלולה להתלקח באופן עצמאי? האם היה כשל מכאני באחד מכלי הרכב?

ויש עוד שאלה: הפגיעה בטויוטה היא מצד ימין, צד הנוסע. לו היה מדובר בסטיה רגילה מן הנתיב, כלומר אם נהג הטויוטה היה נכנס לנתיבה של הרנו, צריך היה לצפות שהפגיעה תהיה בצד הנהג של הטויוטה. אז מה בדיוק היה שם?

זהו קצה הקרחון של עשרות שאלות חשובות שנוגעות לכלי הרכב ולנהגים, וכולן יישארו לעד ללא מענה. שאלות נוספות שלעולם לא נקבל לגביהן תשובות נוגעות לתשתית. למשל: מדוע ארכה סלילת הכביש בקטע הדרך הזה יותר מארבע שנים ועדיין לא הסתיימה? מדוע הוחלט לרבד מחדש את הכביש אך להשאיר אותו במתכונת הקודמת של כביש דו מסלולי ללא הפרדה בין הנתיבים? מה היו האלטרנטיבות שנשקלו, ומדוע הוחלט לבחור בזו שנבחרה?
האם יש סיבה שבגללה אף אחד לא שואל ומנסה להשיב על השאלות האלה?

התשובה חיובית. יש לכך סיבה, וכדי להתחיל להבין אותה צריך כל אדם להיות כנה עם עצמו ולשאול עם יד על הלב, מה אנחנו באמת יודעים על תאונות דרכים בישראל? איך אנחנו יודעים את זה? מה מקורות המידע שלנו? מהיכן מקבלים המקורות שלנו את המידע שלהם?

התשובה הכנה שצריך לענות לעצמו כל אדם בישראל, ובכלל זה גם רבים מן העוסקים בבטיחות בדרכים, בלימוד נהיגה, ברישוי או ברכב – הוא שמקור המידע היחיד שלנו הוא אמצעי התקשורת אשר ניזונים כמעט באופן בלעדי ממשטרת ישראל. למעשה, כל מה שכולנו חושבים שאנחנו יודעים על תאונות דרכים מבוסס על השעות הראשונות לאחר התרחשותן של תאונות, עוד לפני שאלה נחקרו אפילו על-ידי חוקרי התאונות של המשטרה, ומדובר לרוב במידע כללי מאד שאותו כל אחד משלים בהתאם לרוח שנושבת מן התקשורת ולניסיון האישי שלו בנסיעה על כבישי ישראל.
לתקשורת, מעצם טבעה, יש צורך בסנסציות ונטייה לצבוע כל דבר באופן שמעורר עניין, וזה אומר ש"סתם" תאונה, עם מעט או ללא נפגעים לא תסוקר בכלל אפילו אם היא יכולה לנבא תאונה הרבה יותר קשה בעתיד. לתקשורת גם אין סבלנות, זמן ויכולת לצלול לעומק הפרטים, והתוצאה היא שכל המידע שעובר לציבור מוגש באופן שטחי וצפוי – כפי שעורכי החדשות סבורים שאנחנו "רגילים" לצרוך אותו.

על המשטרה, מאידך, הוטלה משימה אחת ויחידה: לחקור תאונות במטרה להגיש כתב אישום כנגד מי שלדעת המשטרה אשם בתאונה, וכל פעולת חקירה שעלולה להפחית מחומרת כתב האישום שיוגש לא תבוצע במקרה הרע, ובמקרה הטוב בוודאי שלא תונגש לתקשורת.

לא חוקרים כי לא רוצים לדעת

בסוף שנות ה-60 הוקמה בארה"ב ה-NTSB – רשות פדרלית לחקירת תאונות תחבורה, בעיקר תאונות אוויריות, ימיות, תאונות רכבת ותאונות דרכים קשות או כאלה שעשויות להצביע על ליקויים משמעותיים במערכת התחבורה. בשנת 1975, לאחר שהסתבר שהרשות הזאת "דורכת על רגליים" של רשויות אחרות, הוחלט להפוך אותה לעצמאית לחלוטין ובלתי תלויה בתקציבים או בגופים כאלה ואחרים. נשיא ארצות הברית בעצמו ממנה את מנהלי הגוף הזה, ומעמדו מעוגן בחוק.

מאז, ועד לשנת 2014, הגישה NTSB יותר מ-14,000 המלצות לשיפורים ושינויים במערכות התחבורה, וכ-73% מהן אומצו, יושמו, והן משפרות את הבטיחות. בין השאר נוגעות ההמלצות לכריות-אוויר, רישוי נהגים, רישוי נהגים מקצועיים ואורות בלימה.

גם בישראל ישנם שני גופים מאד מקצועיים שחוקרים תאונות, אלא שהם ממוקדים בתחום התעופה: ענף מבק"א של חיל האוויר הישראלי חוקר לא רק את מעט התאונות שמתרחשות בחיל אלא גם כל "כמעט תאונה" וכל שמץ של אירוע בטיחות, וחוקר התאונות הראשי של רשות שדות התעופה במשרד התחבורה חוקר כל תאונה ואירוע בטיחות בתעופה האזרחית.

בכל המקרים, מטרת החקירה לעומק היא הבנת הגורמים והסיבות להתרחשות תאונות לצורך מניעתם, החקירה לא כפופה לדיני ראיות וחומר שנאסף לא יכול לשמש כנגד המעורבים (על-פי "חוק הטייס" בתעופה אסור להציג דו"חות חקירה בבתי משפט), ותוצרי החקירה משמשים לעדכון, תיקון ושיפור של המערכת ולא כבסיס להענשה. עצמאותו של החוקר הראשי של רשות שדות התעופה מעוגנת בחוק ועל אף שהוא מקבל משכורת ממשרד התחבורה הוא לא כפוף לשר התחבורה או למנכ"ל המשרד.

לפני 23 שנים הוגש למשרד לביטחון הפנים דוח של מומחי התחבורה – הדוקטורים (כתואריהם אז) הקרט ומוקואס, ובו הוצע להקים צוות חקירה לעומק של תאונות דרכים במתכונת שמקובלת בעולם. הצוות אמור היה להגיע לתאונות קשות מיד לאחר התרחשותן, ולכלול מהנדס תנועה, מהנדס רכב, פסיכולוג ונציג של המשטרה שאמור היה לתווך בין החקירה העצמאית לחקירת המשטרה. הקרט ומוקואס הציעו לחקור 150 תאונות קשות בשנה.

בשנת 1999 הוגש לאותו משרד מחקר היתכנות בנושא חקירה לעומק של תאונות דרכים (מוקואס ושרון) ובו נסקרה ספרות בינלאומית בנושא והוצע מודל הפעלה. בדוח הוצגו מגבלות וחוסרים במידע שנאסף על-ידי המשטרה ותוארו תועלות רבות מאיסוף מידע מפורט יותר. בשני המקרים נתקלו המודלים המוצעים בהתנגדות של משטרת ישראל אשר לא הסכימה לאפשר עצמאות לגופי החקירה, ודרשה כפיפות מלאה שלהם תוך כדי שהמשטרה תקבע את התכנים, לוחות הזמנים והתוצרים של החקירה.

בשנת 2005 הוגשו מסקנות 'ועדת שיינין', שלאורן הוקמה הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים כגוף שמטרתו לנהל את כלל מאמצי המדינה לצמצום תאונות הדרכים. ועדת שיינין קבעה שעל הרשות להקים גוף לחקר לעומק ולחקור לכל הפחות 10 תאונות קשות בכל שנה. מאז, ב-12 השנים שבהן פעלה הרשות, אמורות היו להתבצע לכל הפחות 120 חקירות עומק. בפועל – במדינת ישראל לא בוצעה אף פעם אף חקירה לעומק של תאונת דרכים במתכונת שמקובלת לצורך זה בעולם.

בתקשורת, ולכן גם בקרב הציבור הרחב, קיימת תפישה לפיה תאונות דרכים בישראל נחקרות ברצינות על-ידי המשטרה, שהיא גוף אובייקטיבי וחסר פניות. במידה רבה זה נכון, אם כי מעטים בלבד מודעים לכך שהמנדט של משטרת ישראל הוא לחקור תאונות כדי להגיש כתב אישום כנגד מי שלדעת החוקרים גרם לתאונה.
המשטרה כמעט ולא חוקרת, למשל, תאונות שבהן נהרג הנהג ואין כלפי מי להגיש כתב אישום, או שהיא חוקרת אותן רק כדי לצאת ידי חובה. כך, למשל, היה המקרה בתאונה שבה נהרג סרן יותם וייסברג, ז"ל, כתוצאה מכשל סדרתי במנגנון הניפוח של כרית-אוויר. המשטרה לא חקרה ברצינות את המקרה הזה, ולולא התעקשותו של איתי וייסברג, אביו של יותם, לעולם לא היינו יודעים על הכשל הסדרתי, עשרות אלפי מכוניות דומות לא היו מתוקנות – ולא מן הנמנע שנהגים נוספים היו נפצעים קשה או נהרגים.

לקריאה נוספת: בעקבות חשיפת TheCar: יוחלפו כריות-אוויר ב-650 אלף מכוניות

גם בתאונה המחרידה השבוע, שבה נספתה המשפחה כתוצאה משריפת המכונית ולאו דווקא מן הפגיעה עצמה, לא מן הנמנע שקיים כשל סדרתי כלשהו אשר גרם להתלקחות המהירה ולשריפה – אבל אם נושא זה לא ייבדק לעומק לעולם לא נוכל לדעת אם קיים כשל כזה או לא, ואם יש צורך בתיקון של מכוניות אחרות מאותו סוג.

הבעיה של המשטרה היא שכל ממצא אשר נוסף לממצאים שבאמצעותם אפשר להרשיע נהג "עלול" לסייע לזיכוי שלו, או להפחית מחומרת העונש, ולכן לא רק שאין לה מוטיבציה גדולה לגלות ממצאים כאלה – היא גם מעדיפה שאף גורם חקירה אחר לא "יסתובב לה בין הרגליים".

ומה לגבי גורמים אחרים, למשל הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים שעליה הוטל להגביר את הבטיחות ולמנוע תאונות? לכאורה, חקר לעומק של תאונות דרכים הוא הכלי המשוכלל והטוב ביותר שבאמצעותו אפשר ללמוד על הבעיות והסכנות ולנטרל אותן. למעשה, הכלי הזה עלול להיות "טוב מידי", ולחשוף דברים שיש מי שמעדיף שלעולם לא ייחשפו.
לדוגמא, אם יסתבר שבמכונית הרנו שנשרפה היה כשל סדרתי שגרם לדליקה (וזאת רק דוגמא – כאמור), יהיה מי שישאל מדוע משרד התחבורה לא גילה את התקלה הזאת מבעוד מועד, ובאותה הזדמנות יגלה גם שבמשרד התחבורה הישראלי ממש מתאמצים כדי שלא לגלות מצבים כאלה מיוזמתם.

חקר לעומק, כאמור, מעלה סדרה ארוכה של תקלות שקשורות בהכשרת הנהג, בתשתיות וברכב – ולמרות שהמטרה היא הצלת חיים – ממלאי התפקידים שאמורים היו למנוע את כל התקלות האלה עלולים לחוש מאוימים מעצם הגילוי שלהם.

הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים אמורה הייתה לבצע מאז הקמתה לכל הפחות 120 חקירות עומק של תאונות דרכים קשות, אבל במהלך השנים נוהלו על-ידי הרשות, ועל-ידי משרד התחבורה, רק כעשר "בדיקות". באף אחת מן הבדיקות לא פעלו הצוותים בהתאם לנוהל מסודר או תו"ל ידוע, החקירות מעולם לא בוצעו באופן עצמאי, תמיד נכחו בהן נציגי משטרה ו/או נציגים של גופים שמושפעים באופן ישיר מן החקירה, ומעולם לא חל עליהן חיסיון משפטי.

עיון בתשעת הדוחות שפורסמו לציבור על-ידי הרשות הלאומית מגלה שבאף מקרה לא נשלח צוות לזירת תאונה בזמן אמת. במקרה הטוב מונה צוות כזה ימים ספורים לאחר התאונה ובמקרים אחרים זה קרה כמה חודשים לאחר ההתרחשות. מה שחמור במיוחד הוא שנראה שכל התאונות שנבחרו הן כאלה שבהן אפשר היה לשער מראש שלא תימצא כל אחריות של גורמי ממשל כלשהם.

מי שמעיין לעומק בתשעת הדוחות לא יכול שלא להבחין בדבר מה נוסף: למרות כל ניגודי העניינים והמגבלות הקשות, בכל מקרה שבו תאונה נחקרה לעומק התגלו לכל הפחות שלושה או ארבעה גורמים שלא קשורים רק בנהגים המעורבים, וטיפול בכל אחד מהם יכול למנוע תאונות דומות בעתיד. במילים אחרות, אפילו בדרך השטחית ביותר, ביחס למקובל בעולם, וכנגד כל הסיכויים – יש ערך עצום בחקירת תאונות דרכים בפריזמה נוספת, מקבילה ולא קשורה לחקירת המשטרה – בתנאי כמובן שמישהו עושה משהו עם ההמלצות.

שאלות למנהלת הכללית

לפני כמעט שנתיים מונתה רחלי טבת ויזל כמנכ"לית הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, ומאז נהרגו בתאונות דרכים על כבישי ישראל כ-550 בני אדם. במהלך תקופת כהונתה של ויזל פורסמה לציבור רק חקירה אחת, אשר אפילו לא מוגדרת כחקירת עומק אלא כ"דוח ועדת מומחים רב-תחומית". צוות הבדיקה (כך הוא מוגדר בדו"ח) מונה למשימתו על-ידי ויזל כמעט 4 חודשים לאחר התאונה שנחקרה, ולא היו בו אף מהנדס תנועה או רכב.

לא ברור מדוע מתוך אלפי תאונות דרכים שהתרחשו בישראל נבחרה דווקא תאונה שבה פגע אוטובוס בשני הולכי רגל בנתניה, אבל רמז לתשובה טמון אולי בעובדה שהדוח ממליץ להתקין מערכות התראה מסוגה של מובילאיי, אשר הפכו בשנת 2012 לדרישת חובה ברכב מסחרי.

ביוני 2017, כלומר 22 שנים אחרי דו"ח הקרט-מוקואס, הוגשה לרשות הלאומית "סקירת ממצאי ספרות והצגת מסגרת לביצוע חקירות עומק בישראל" אשר בוצעה הפעם על-ידי פרופסור הקרט יחד עם ד"ר ויקטוריה גיטלמן. עד היום לא תורגמו הממצאים המפורטים בדו"ח הזה להקמת צוות מקצועי שמסוגל לחקור לעומק ולנתח תאונות דרכים קשות.

השבוע נמחתה משפחת עטר מעל פני האדמה באחת התאונות הקשות והמזעזעות ביותר שהתרחשו בישראל מעולם. רחלי טבת ויזל, מי שמשמשת מזה יותר משנה וחצי כמנכ"לית הרשות ומחזיקה בידה את הדו"ח של הקרט וגיטלמן, האישה שאמורה לנהל את המאבק בתאונות דרכים בישראל – לא שלחה לכביש 90 צוות חקירה לעומק שיכול לחקור את מכלול הגורמים והנסיבות שקשורים לתאונה בשיטות ובאמצעים שמקובלים בארצות הברית, בשבדיה, פינלנד, נורבגיה, הולנד או צרפת. מדוע? בין השאר מכיוון שלמרות שבמדינת ישראל יש את הידע והניסיון לחקר תאונות – ויזל, כמנכ"לית, החליטה להתמקד בנושאים אחרים ולא הקימה צוות לחקירות עומק.

יכול להיות שהתאונה המזעזעת בכביש 90 עוד תיחקר בעתיד במידה כזאת או אחרת של רצינות, ואולי לא. מה שבטוח זה שאף אחד לא יוכל לתעד בעתיד ממצאים קריטיים לתאונה הזאת שאולי נמצאו בשטח. לכן, בסבירות רבה לעולם לא נדע מה בדיוק קרה למשפחת עטר, מדוע זה קרה, ויותר מכל: כיצד למנוע מקרים דומים בעתיד. כל מה שאנחנו יודעים, ורוב מה שכל מי שינסה לחקור את התאונה הזאת בעתיד יידע, יתבסס במידה רבה על ממצאי החקירה של משטרת ישראל.

את תגובות הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים ומשרד התחבורה נפרסם אם וכאשר נקבל אותן

צילומים: מגן דוד אדום