יו"ר הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים מצהיר שהרשות נכשלה במשימה המקצועית החשובה ביותר שלה: חקר לעומק של תאונות דרכים. "תאונת משפחת אטיאס מהווה דוגמא אופיינית לחוסר מקצועיות בניהול חקירה לעומק של הרשות."
חקר לעומק של תאונות דרכים הוא ככל הנראה האמצעי היעיל ביותר למניעת תאונות נוספות, מפני שרק באמצעותו אפשר לגלות את כל הסיבות לתאונה ולנטרל אותן.
למרות זאת, הגוף שאותו מינתה מדינת ישראל להיאבק בתאונות הדרכים ולמנוע אותן נכשל במשימה המקצועית החשובה ביותר שלו, וזאת לא רק אחת הסיבות לתוצאה המחרידה – עליה במספר ההרוגים והנפגעים בתאונות בניגוד למגמת הירידה הכלל עולמית, אלא גם סימפטום לתופעה מדאיגה יותר: ממשלות ישראל נלחמות במי שמנסה למנוע תאונות במקום להיאבק בתאונות עצמן.
דברים אלה נאמרים באופן כמעט מפורש על-ידי לא אחר מאשר ד"ר יעקב שיינין, אשר יסיים בקרוב כהונה בת שלוש שנים כיו"ר הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, בדו"ח שנתי מיוחד שאותו העביר לאחרונה, כנדרש בחוק, לראש ממשלת ישראל בנימין נתניהו.
ד"ר שיינין עמד לפני עשר שנים בדיוק בראש ועדה שנקראת על שמו, ואשר אספה את הניסיון שנצבר במשך כשלושה עשורים במטרה לאפיין גוף שירכז את המאבק בתאונות. במבחן התוצאה ועדת שיינין לא הצליחה לנטרל את המוקש הבעייתי ביותר בתחום הזה, שהוא התנהלות משרד התחבורה.
בדוח עצמו כותב שיינין ש"מצב הבטיחות בדרכים מדאיג" והוא מביא בו עשרות דוגמאות לכשלים מקצועיים ומבניים של הרשות. אבל החלק המתסכל ביותר בו הוא נספח לדוח, שמכונה "נייר עמדה" ובו מתואר הכישלון המקצועי החמור ביותר של הרשות – חקר לעומק של תאונות דרכים.
כדוגמא לכשל הזה מביא ד"ר שיינין את החקירה הרשלנית של התאונה הקטלנית שבה נהרגו שמונה בני משפחת אטיאס בירידות מן העיר טבריה, והוא קובע: "תאונת משפחת אטיאס מהווה דוגמא אופיינית לחוסר מקצועיות בניהול חקירה לעומק של הרשות."
"חקירות לעומק של תאונות דרכים הינה משימה מהחשובות ביותר של הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים", כותב שיינין בנספח, "ולדעתי אם הן תעשנה נכון הינן פסגת האתגרים של הרשות…
("ועדת שיינין") קבעה בצורה מפורשת שעל הרשות לבצע 10 חקירות עומק כל שנה. החשיבות של חקירה לעומק היא להבין את הסיבות שגרמו לתאונה, למפות את מאפייני התאונה ולחקור אם הייתה התנהגות חריגה, או אופיינית. כל זאת כדי להתריע מהישנות מקרים דומים, לנטרל את הכשלים שגרמו לתאונה, לחפש את המקומות או הכלים המועדים לפורענות, לתקן את הנדרש, לעקוב אחר ההתפתחויות בנושא בעולם ולהבין את דרך הטיפול בכך בעולם…
המטרה אינה למצוא את האשמים לתאונה. זה תפקידה הבלעדי של המשטרה ועל הרשות להתרחק מכך. לכן אין כל ניגוד בין חקירת המשטרה לחקירת הרשות. בארה"ב, החוק הוא שהחומר שאוספים ברשות לא יוכל לשמש את המשטרה להרשעה. כך גם צריך להיות אצלנו.
הערכת חברי הוועדה שהכינה את התכנית הלאומית ב-2005, חקירות לעומק אם תתבצענה בצורה הראויה צפויות לתרום רבות במלחמה בתאונות הדרכים. חקר התאונות בחיל האוויר הינו המודל האולטימטיבי שעמד לעיני הוועדה והציפיות היו גדולות מאוד.
בחירה של 10 תאונות חמורות ומאפיינות, מתוך כ- 300 תאונות קטלניות ומאות תאונות "כמעט קטלניות" לשנה, היא תפקידו של מנכ"ל הרשות יחד עם הנהלת הרשות.
…בתכנית הלאומית נקבע, שהביצוע יעשה על ידי חטיבת המחקר בראשות מנהל החטיבה והמדען הראשי. אבל ברור, שהאחראי הכולל הוא מנכ"ל הרשות שכולם כפופים לו ישירות.
…לצערי הרב, אין לרשות את אנשי המקצוע הנדרשים לחקירות עומק, לא בחטיבת המחקר ולא בחטיבות האחרות. הרשות גם לא השכילה לבנות לעצמה במשך השנים צוותים כאלו במיקור חוץ.
עובדה היא, שמיום הקמתה של הרשות ועד סוף שנת 2010, מהלך של 4 שנים מלאות, לא נעשתה אף חקירה לעומק, למרות שעד אז היו צריכות להיעשות 40 חקירות לעומק לפי התכנית הלאומית.
שותף סוד של המשטרה
..בשנת 2012 בוצעו 3 חקירות ובשנת 2013 בוצעו עוד שלוש חקירות עומק. אמנם לכאורה זהו שיפור עצום, אולם הוא רק 30% מהנדרש. חשוב יותר, לדעתי ולדעת גורמים מקצועיים שונים, הוא שהחקירות שנעשו היו חקירות נקודתיות, טריוויאליות, שלא השיגו את מטרתן, והרי זאת לא הייתה הכוונה.
התאונה של משפחת אטיאס בכביש 77 במאי 2012, בה נהרגו 8 בני משפחה, מהווה מקרה של חקירה לעומק שנעשה ע"י הרשות בצורה גרועה ביותר ולא מובנת. הרשות לא הבינה כלל את תפקידה ועשתה בדיוק את ההפך ממה שנדרש ממנה. היא הפכה להיות שותף סוד של המשטרה בחיפוש אשמה אצל יצרן הרכב.
…המועצה נתנה למבקרת הפנים את חקירת העומק הזו לביקורת. דו"ח ביקורת הפנים קובע, שלא קיים נוהל עבודה בנושא, שמפרט את התהליך, לא הייתה חלוקת תפקידים, לא נקבע אופן קבלת החלטות, ללא דיווח, בקרה ותיעוד. לדעת המבקרת קיים צורך בקביעת קריטריונים לחקירות לעומק והדרכים לביצוען (עד היום לא הוצעו ולא אושרו כאלה).
תאונת משפ' אטיאס מהווה דוגמא אופיינית לחוסר מקצועיות בניהול חקירה לעומק של הרשות. כתב המינוי המקורי הוצא למחרת התאונה ע"י מנכ"ל הרשות אולם הוא שונה שבוע לאחר מכן והופק במקומו כתב מינוי לראש מעבדת הרכב בטכניון. החקירה בוצעה למעשה ע"י הטכניון, שחקר אם הייתה תקלה טכנית ברכב. אבל זו הייתה בדיקה טכנית – בדיקת פעילות הבלמים…
הדו"ח הוגש באיחור רב, מבלי שהיו בו כל המלצות ומבלי שהוחלט על סיבת התקלה. לדעתי זה היה בזבוז של מקורות שלא תרם דבר ולהבנת הנושא.
אני אישית ניסיתי לברר את אשר קורה בנושא של משפחת אטיאס, בעיקר לצורך מניעת הישנות מקרים כאלו בעתיד. זאת לדעתי החובה של הרשות. מנכ"ל הרשות בעת ההיא סרב לתת לי את הממצאים בטענה שהוא חתום על סודיות עם המשטרה. לכן חברי המועצה ואני בתוכם נוטרלו לחלוטין מכל ידע בנושא… לדעתי, הרשות עצמה לא הייתה צריכה לחקור אם הייתה זו תקלה טכנית של הרכב… הרשות הייתה צריכה להגיע למסקנה, שהמכונית איבדה את הבלמים… לא היה כל טעם מבחינת הרשות לחקור אם זו הייתה תקלה טכנית או לא, זה לא תפקידה. מנגד, את תפקידה היא לא עשתה… היו צריכים להסיק מסקנות מהתאונה ולהעלות את המודעות לצעדי חירום שיש לנקוט…
לאור מקרה זה הגעתי למסקנה שהרשות היא זו שצריכה להיות אחראית על כל הנישה של מוקדנים לענייני בטיחות בדרכים, לכתוב את "הספר" למקרי חירום, לפרסמו, ללמדו ולהיות זמינה 24 שעות ביממה… קבענו שיהיו מוקדנים "סביב השעון", שיענו לשאלות בזמן אמת ומוקדוני המשטרה יעבירו למוקדן של הרשות כל השיחה בענייני בטיחות. המשטרה הסכימה לכך בשמחה, והיא אפילו מוכנה להקצות לכך שתי עמדות במרכז שלה בבית דגן. לצערי כי רב עד היום התכנית לא יושמה למרות שעברה מאז מעל שנה שלמה".
