ביום שני ה-11 במאי השנה נהגה שירלי כהן ז"ל במכונית האלפא-רומיאו ג'ולייטה שלה ברחוב מרכזי בשכונת גילה בירושלים, ומסיבה לא ידועה פגעה פגיעה קלה בג'יפ פאג'רו שנסע לפניה. מהירות הנסיעה של האלפא ברגע הפגיעה הייתה 22 קמ"ש בלבד, והפגיעה בפאג'רו בקושי גרמה לו לנזק כלשהו. גם הפגיעה בג'ולייטה הייתה קלה מאד – בעיקר כיפוף של מכסה המנוע.

לרוע המזל, כריות-האוויר בג'ולייטה נפתחו, וכרית הנהג מול שירלי התפוצצה בעוצמה אדירה – הרבה מעל ומעבר לעוצמת פיצוץ שמתוכננת כדי לפתוח כרית-אוויר כזאת. הפיצוץ העיף חלקי מתכת לוהטים במהירות אדירה אל תוך חלל תא הנוסעים, וחלקם פגעו בפניה של שירלי פגיעה אנושה. אנשי צוות מד"א שהגיעו ראשונים לזירת האירוע נחרדו לגלות את חומרת הפציעה, וסברו שמדובר בפיגוע על רקע פלילי או חבלני. שירלי פונתה במהירות לבית החולים שערי צדק בירושלים כשהיא מורדמת ומונשמת, שם נאבקה על חייה במשך שבוע שלם. ביום שני, ה-18 במאי, תשו כוחותיה והיא נפטרה בגיל 37, מותירה אחריה אמא וארבעה אחים ואחיות המומים וכואבים.

מבדיקת TheCar עולה שבאלפא רומיאו 'ג'ולייטה' ו'מיטו' אשר יוצרו בין החודשים ספטמבר 2010 לדצמבר 2015 הותקנו בצד הנהג כריות-אוויר מתוצרת חברת KSS האמריקנית (Key Safety Systems, כיום בבעלות סינית), ומתוצרת טקאטה היפנית בצד הנוסע. מנגנוני הפתיחה של הכריות הם מתוצרת 'בוש' ו'דלפי'.
כבר בחודש מרץ 2017, שלוש שנים וחודשיים לפני הפיצוץ שקיפח את חייה של שירלי, פרסמה חברת פיאט-קרייזלר – החברה האם של אלפא-רומיאו, קריאה לתיקון של דגמי 'ג'ולייטה' ו'מיטו' בכל מדינות האיחוד האירופאי. בקריאה מתוארת התקלה הזאת: "עקב כשל במערכת הניפוח של כרית האוויר, השלב השני (של מנגנון הניפח – ג.מ.) עלול לא להתנפח באופן נכון או לא להתנפח כלל במקרה של תאונה". קריאה דומה לתיקון פורסמה גם במדינות נוספות, בהן אוסטרליה וניו-זילנד, והחברה ביצעה שם תיקון סדרתי כמקובל.
למרבה הטרגדיה פיאט-קרייזלר לא יידעה את משרד התחבורה הישראלי ולא ביצעה החלפה מסודרת של כריות-אוויר בישראל. משרד התחבורה שלנו – כהרגלו בקודש – לא טורח לעקוב אחרי קריאות סדרתיות שמפרסמות יצרניות רכב בעולם ולכן גם לא בדק עם היצרנית מדוע היא לא מבצעת את התיקון הסדרתי גם אצלנו.

צריך לדעת שאלפא-רומיאו ייצרה בכל שנה רק כמה עשרות אלפי מכוניות בלבד מדגם ג'ולייטה, ואין היגיון כלכלי לכך שהיא תשתמש בסוגים שונים של כריות-אוויר בתוך אותה קבוצה קטנה ממילא של מכוניות. במילים אחרות, קשה להעלות על הדעת שכריות שהותקנו באלפים בודדים של מכוניות מתוצרת אלפא-רומיאו שנמכרו בישראל באותן שנים שונות מאלה שנקראו לתיקון באירופה. בנוסף, אם היצרנית הייתה מתקינה אצלנו כריות שונות היא הייתה נדרשת לבצע תקינה מיוחדת למכוניות האלה, או לדווח למשרד התחבורה שלנו על פער בין סוג הכריות לבין אלה שאיתן עמדו המכוניות שלה בדרישות התקינה שלפיה הן אושרו למכירה בישראל.

כך או אחרת, ובין אם מדובר באותן כריות או באחרות – במבחן התוצאה שירלי ז"ל לא הייתה צריכה להיפגע בתאונה שהתרחשה במהירות כזאת, ובוודאי שלא להיפגע פגיעה כה אנושה. ראשית לכל, כריות אוויר כלל לא אמורות להיפתח במהירויות נסיעה נמוכות מאד, ולא ברור אם בתאונה הספציפית הזאת המכונית נסעה במהירות שעברה את הסף המתוכנן לפתיחת הכרית או נפגעה בעוצמה שאמורה לחולל פתיחה שלהן. אחת ההשערות שצריכה להיבדק לעומק היא שהכרית לא נפתחה כתוצאה של הפגיעה בפאג'רו אלא דווקא גרמה לה. ייתכן שהכרית נפתחה באופן ספונטני ורק כתוצאה מן הפגיעה בשירלי המכונית הוסיפה להתקדם עד שפגעה בפאג'רו. השערה זאת, כאמור, היא רק השערה שצריכה להיבחן.

מה שברור וידוע זה שכרית אוויר מתוכננת להיפתח כך שתיצור חייץ בין הנהג או הנוסע לבין מה שנמצא לפניו. פתיחה כזאת מתרחשת בתוך חלקי שניה, ומיד לאחר מכן הכרית מתרוקנת מן הגז שבתוכה ונשארת תלויה על מרכז גלגל ההגה. מעדויות של כוחות החילוץ, שהיו ראשונים להגיע לזירה, ומתמונות שצולמו בזירה, עולה שבתאונה הזאת נעלמה כרית האוויר לחלוטין כתוצאה מעוצמת הפיצוץ. לדברי אחד המחלצים, שאריות מן הבד הועפו עד למושב האחורי. לדבריו, וכפי שגם עולה מן הצילומים בזירה – מרכז גלגל ההגה נותר חרוך ופגוע באופן שמעיד על פיצוץ בעוצמה אדירה.

הריגה או תאונה?

לכשל שהרג את שירלי כהן ז"ל יש אחראים, וחשוב להצביע עליהם כדי למנוע הישנות מקרים כאלה בעתיד. חשוב גם ללמוד ולהבין את מנגנון הכשל ולמנוע את האפשרות שכריות אחרות מאותו סוג יפגעו בנהגים ונוסעים נוספים בארץ או בעולם. משטרת ישראל פתחה בחקירה פלילית של האירוע, ול-TheCar נודע שהמשטרה משתפת פעולה בחקירה זאת גם עם אגף הרכב של משרד התחבורה. מטבע הדברים, המשטרה לא משתפת את ממצאיה באופן רשמי, היות שהם עשויים לשמש במסגרת הליך פלילי.

תאונות דרכים מתרחשות בארץ ובעולם מידי יום, אבל רק במיעוט קטן שלהן – כאשר התוצאה קטלנית ואפשר לייחס מידת רשלנות גבוהה מאד לנהג פוגע או לתשתית, מותר לדבר על "הריגה", להבדיל מאשר על "תאונה". חקר לעומק של תאונות – פרקטיקה שלמרבה הצער לא מבוצעת בישראל – מוצאת את כלל הגורמים והאשמים לתוצאה – וזאת בראש ובראשונה כדי ללמוד ממנה ולמנוע תאונות דומות בעתיד.
אין ולא יכולה להיות מחלוקת על כך ששירלי כהן ז"ל נהרגה בתקרית שלא אמורה הייתה לקרות. כרית-אוויר לא מתוכננת להתפוצץ באופן קטלני. שאלת האחריות הפלילית והמוסרית למקרה זה חייבת להיבחן לעומק, בראש ובראשונה כדי להציל את כל מי שבמכוניתו מותקנת כרית-אוויר דומה.

רק חקירה משטרתית יסודית, או חקירה של חוקרים פרטיים, תוכל לאתר את מי שאחראי למותה המיותר של שירלי, אלא שלמרבה האבסורד עצם החקירה הזאת עלולה לעכב את החלפת הכריות במכוניות אחרות ולכן חשוב שהיא תתבצע במהירות וביעילות. הסיבה לכך היא שאם היצרנית אמורה הייתה לבצע קריאה לתיקון של תקלה סדרתית ולא ביצעה אותה מסיבה כלשהיא – עצם ההחלטה לבצע אותה כעת עלולה להתפרש כהודאה באשמה ואולי אף לסבך אותה משפטית.

נסקור בקצרה מספר דוגמאות לכיווני חקירה אפשריים ולשאלות שצריכות להישאל, והראשונה בהן היא "האם שירלי כהן ז"ל הייתה יעד לחיסול"? העובדה היא שעוצמת הפיצוץ בתוך גלגל ההגה של הג'ולייטה שקולה לזו שהייתה מתרחשת לו הוטמן שם מטען חבלה, וכאשר שומעים את עדויות המחלצים או מביטים בשרידים (כולל העובדה שהבד של הכרית לא נמצא צמוד להגה) זה נראה בדיוק כך: חיסול ממוקד. השאלות, במקרה כזה, הן מי ירצה לחסל בחורה צעירה, ומדוע שאדם כזה יטרח לבצע עבודה מאד מורכבת של פירוק כרית-אוויר במקום פשוט להטמין מטען בכל מקום אחר ברכב? אגב, התשובה לשאלה הזאת פשוטה: מטען חבלה משאיר שרידי פיצוץ שונים לגמרי מאשר מנגנון ניפוח של כרית-אוויר.

אפשרות אחרת היא שמנגנון הניפוח של כרית האוויר הוחלף בעבר במהלך תיקון תאונה של המכונית, ובמקומו הותקן מנגנון לקוי אשר פורק ממכונית לאחר תאונה או יובא מחו"ל ממכונית מפורקת. פעולות כאלה מבוצעות למרבה הצער בישראל, ובגלל שמשרד התחבורה לא קבע נהלים מקצועיים לעבודה עם כריות-אוויר מפירוק, ובכל מקרה אין לו יכולת פיקוח ואכיפה – אי אפשר לדעת מי מרכיב מה, והאם כרית שהורכבה לאחר תאונה תפעל בכלל או תפעל נכון ברגע האמת. במקרה שהכרית במכוניתה של שירלי הוחלפה בעבר יהיה קשה להוכיח עבירה פלילית, אבל בוודאי שיהיה אפשר לייחס רשלנות תורמת למי שביצע את ההתקנה. אפשרות נוספת, מאד לא סבירה כאמור, היא שמדובר בכשל בסדרת ייצור קטנה מאד של כריות שנועדו למכוניות שנמכרו במדינות ספציפיות, כמו ישראל, ובגלל ההיקף הקטן של הסדרה הזאת עדיין לא התגלו בה תקלות. את זה קל לבדוק: צריך פשוט לפרק כרית ממכונית קיימת ולהשוות בינה לבין כריות שנמכרו באירופה.

האפשרות הסבירה, והמסוכנת יותר מבחינת בעלי אלפא-רומיאו 'מיטו' וג'ולייטה' בישראל, היא שכרית-האוויר במכוניתה של שירלי אמורה הייתה להיות מוחלפת במסגרת קריאה לתיקון – וגם כאן יש שלוש אפשרויות. אפשרות ראשונה היא שיצרנית כריות האוויר ויצרנית המכונית לא ידעו על הכשל, מפני שהוא לא קשור לקריאה לתיקון או בגלל שמעולם בעבר הם לא נחשפו לתוצאה כל כך קשה של תקלה במנגנון הניפוח. צריך להבין שקריאות לתיקון אפשר לבצע רק לאחר שליצרנים או לרשויות מתגלה שמדובר בתקלה סדרתית, כלומר שהיא מופיעה לפחות באחוז קטן מכלל המכוניות שיוצרו. ייתכן מצב שבו התרחשו בעבר מספר פציעות כתוצאה של פיצוצים לא מבוקרים של מנגנונים כאלה, אבל ככל שחולף הזמן (כמו במקרה של כריות טקאטה) הבעיה מחריפה. המכונית של שירלי, משנת הייצור 2012, היא בין הוותיקות בסדרת הייצור המדוברת, מה שמחזק אפשרות כזאת.

אפשרות שניה היא שאנשי אלפא-רומיאו באיטליה הכריזו על קריאה לתיקון שכללה גם את השוק הישראלי ואנשי היבואנית לישראל, סמל"ת, לא הודיעו על כך למשרד התחבורה – בין אם בכוונה או בגלל טעות. ייתכן אפילו שבהוראת היצרנית או בגלל יוזמה מקומית היו כריות שהוחלפו במוסכי הרשת של החברה בנוהל של "ביוליטין שירות" (TSB), כלומר שבוצע תיקון "מתחת לרדאר". אפשרות זאת צריכה להיחקר כמו כל האפשרויות, אבל בשלב זה היא נשמעת הכי פחות סבירה. כאשר יצרנית מכריזה על קריאה לתיקון היא משלמת ליבואן את כל העלויות שלו, ולרוב אף מקפידה לוודא מולו שהתיקון אכן מבוצע. במילים אחרות, ליבואן אין אינטרס כלכלי לא לבצע קריאת שירות.

האפשרות השלישית, והמטרידה ביותר, היא שאנשי פיאט ידעו שעליהם להכריז על קריאת שירות בישראל אבל ביצעו "ניהול סיכונים": הם יודעים שמדינת ישראל מתרשלת בכל מה שקשור למעקב אחר תקלות סדרתיות, ושגם במקרה הנדיר שבו הם ייתפסו אין אף סנקציה כואבת באמת שהם יהיו חשופים אליה. המשטרה צריכה לבדוק אם מישהו בפיאט הימר על כך שתקלה כזאת לא תתגלה בישראל ובכל מקרה עליה לבדוק מה היו השיקולים שלא להכריז על קריאה לתיקון אצלנו.

פנינו לחברת סמל"ת, יבואנית קבוצת פיאט-קרייזלר לישראל, ושאלנו מדוע לא הוכרזה בישראל קריאה לתיקון של כריות-אוויר בדגמי 'גולייטה' ו'מיטו' שיוצרו בין השנים 2011 ל-2015 למרות הקריאה לתיקון שבוצעה באירופה. שאלנו גם מדוע לא בוצעה קריאה כזאת לאחר התאונה הקטלנית. מחברת סמל"ת נמסר: "״אנו משתפים פעולה באופן מלא עם הגורמים הרלוונטים כדי להבין את נסיבות התאונה. הריקול של היצרן לא כולל רכבים שנמכרו בישראל. הריקול של היצרן לא מדבר על שנות ייצור אלא על שלדות ספציפיות, ואלו לא נמכרו בישראל. ריקול בטיחותי נקבע ע״י היצרן ולא ע״י היבואן ולא קיבלנו אף דרישה כזו".

תודה לאיציק לוי, חוקר ומשחזר תאונות דרכים, שמסייע לנו בחקר הפרשה. נודה גם לסיוע של כל מי שיש בידיו מידע נוסף. אנא שתפו אותנו, כתבו אל editor.thecar.co.il